Aanmeldformulier - De 4 Elementen

Aanmeldformulier deelnemer

Met dit formulier krijgen wij een eerste beeld van je persoonlijke situatie, huidige dag invulling en je ondersteuningsvraag. De informatie helpt ons om te beoordelen of het aanbod van De 4 Elementen aansluit bij jouw situatie en wensen.
Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Wanneer een vraag niet van toepassing is, kun je dit aangeven.
Als we je formulier ontvangen nemen we contact met je op.

Volledige naam*

Roepnaam*

Geboortedatum en geboorteplaats*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Wil ik niet aangeven

Adres, postcode en woonplaats*

Emailadres*

Telefoonnummer*

Contactpersoon / vertegenwoordiger, is er iemand die bij de aanmelding betrokken is?*

Nee

Zo ja, wat is de naam, relatie tot deelnemer, telefoonnummer en emailadres van de contactpersoon / vertegenwoordiger.

Wat is je huidige woonsituatie? (zelfstandig, met begeleiding, 24 uurs-zorg, anders)*

Wat is je ondersteuningsvraag?*

Gebruik je medicijnen en zo ja welke

Heb je te maken met bewindvoering, curaltele, mentorschap of anders?

Heb je een geldige indicatie? Om in aanmerking te kunnen komen voor een woon- en/of werkplek bij de 4 Elementen heb je een indicatie nodig van het CIZ of een toewijzing vanuit de wet WMO.

Hoe ben je bij De 4 Elementen terecht gekomen? Website, social media, doorverwezen (door wie of welke instantie) of anders?

Bericht

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te dienen.kadence-form-2686_89ef5e-d2 .kadence-blocks-form-field.kb-submit-field { display: none; }

Leuk als je ons online wilt volgen

Via onze socials

Via onze social media accounts blijf je op de hoogte van het reilen en zijlen van onze deelnemers, de werkzaamheden en landgoed De 4 Elementen.

Facebook

Instagram